在醫藥改革推進過程中，有關部門還必須同步推進藥品流通領域改革，大大提高流通企業集中度，將眾多處于少散亂狀態的批發商和醫藥代表淘汰出局。醫藥改革是一塊難啃的“硬骨頭”，各種相關舉措必須同時推進，這樣才能有效排除既得利益黑手的干擾，最終讓虛高的藥價降下來，讓老百姓真正得到實惠。

近日，國務院醫改辦會同國家衛計委等部門聯合下發通知，明確我國將在公立醫療機構藥品采購中推廣“兩票制”，今年進一步擴大實施范圍，爭取2018年在全國推開。“兩票制”即藥品從生產企業到流通企業開一次發票、流通企業到醫療機構開一次發票，目的是壓縮藥品流通環節，使中間加價透明化，推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

“兩票制”規定藥品的流通環節只能開兩次發票，也就是說，藥品在流通領域轉手，不能超過兩次。“兩票制”已在部分省份試點實施，效果非常明顯。改革試點地區福建省三明市目前所有公立醫療機構實行最低價采購，嚴格執行“兩票制”等相關規定，藥品價格明顯下降，一些藥品價格降幅高達80%以上。

“兩票制”之所以能快速降低藥價，是因為這一改革舉措對準了藥價虛高問題的“病根”。藥價虛高主要是由流通環節多造成的，目前藥品從生產廠家到醫療機構大多要經過四票、五票，甚至更多，層層代理、層層加價。一些業內專家估算，按公立醫院總藥品使用量來進行計算，因流通環節多導致的虛高水分約占藥價的30%左右。

在流通過程中虛高出的三成藥價，都去哪了？這部分藥價變成了醫藥流通企業的收益、醫藥代表的傭金，以及部分醫院和醫生的回扣。也正是在這部分虛高藥價的支撐下，產生了大處方、大檢查、大化驗等過度醫療亂象。

針對醫藥流通領域的弊端，“兩票制”對癥下藥，目前已在部分試點地區取得明顯成效。但這并不意味著，有關醫藥改革就能一帆風順地在全國取得實效。“兩票制”改變了流通環節的利益分配格局，觸動利益往往比觸動靈魂還難，長期活躍在醫藥流通領域的既得利益者的干擾作用不可小視。

在我國，藥品銷售過程中，大部分生產企業采用代理銷售模式。藥品經過層層代理，銷售到醫院或零售藥店，最終賣到患者手中時，價格已經翻幾倍甚至十幾倍。“兩票制”改革針對的就是代理銷售模式，壓縮中間環節，讓生產企業自主配送藥品或僅選擇一家批發企業直接供貨到醫院。據統計，全國目前藥品批發企業的數量超過1.3萬家，醫藥代表更是多如牛毛。據測算，實施“兩票制”后，將有近七成藥品經銷商面臨被淘汰的命運。這些代理銷售模式“豢養”出的眾多流通環節食利者，恐怕不會自甘退出，他們很可能伸出黑手以各種方式干擾“兩票制”醫藥改革。

為了破除以藥養醫，近年我國公立醫院探索實施了多項改革舉措，其中包括藥品集中招標采購制度。這一制度在實施初期確實產生了一定效果，但在藥品生產企業與醫療機構通過“磨合”達成了新的默契和利益均衡之后，降下去的藥價很快又漲了回去。以此為鑒，在“兩票制”全面推開的過程中，要謹防既得利益者對改革舉措的抵消作用，比如一些藥品生產企業很可能與批發商達成默契，在出廠環節就大幅加價，為藥品隨后的流通環節留足“油水”。

“兩票制”減少了藥品流通環節，讓流通過程透明，為降低藥價奠定了基礎。在醫藥改革推進過程中，有關部門還必須同步推進藥品流通領域改革，大大提高流通企業集中度，將眾多處于少散亂狀態的批發商和醫藥代表淘汰出局。醫藥改革是一塊難啃的“硬骨頭”，各種相關舉措必須同時推進，這樣才能有效排除既得利益黑手的干擾，最終讓虛高的藥價降下來，讓老百姓真正得到實惠。

本報評論員 樊大彧